Поликлиникам не хватает денег
В настоящее время за каждым пациентом закреплена определенная сумма денег. Отныне поликлиника получает средства в зависимости от того, сколько жителей находится у нее на обслуживании. Чем больше людей прикреплено к поликлинике, тем больше денег приходит в медучреждение. На выделенные подушевые деньги и должна функционировать поликлиника.
Пациент имеет право менять поликлинику. Если он решает "прикрепиться" со своим страховым медполисом на обслуживание к другой поликлинике, туда же уходят и его подушевые деньги. Отслеживать движение пациентов с их медицинскими полисами, перечислять подушевые деньги поручено Фонду обязательного медицинского страхования — государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению.
По задумке, новая система должна породить между поликлиниками конкуренцию за пациента, привести к улучшению сервиса и качества медпомощи и рациональному использованию денег. Говорить об улучшении сервиса, прямо скажем, еще рано. А вот первые проблемы налицо. Поликлиники Окинского и Баунтовского районов с самого начала столкнулись с бюджетным кризисом.
Новая жизнь
— На одноканальное финансирование перешли пятьдесят семь лечебно-профилактических учреждений, — говорит Дамбинима Самбуев, исполнительный директор Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования. — Все, кроме негосударственных ведомственных лечебно-профилактических учреждений ОАО "РЖД", которые остались на прежней системе.
Нельзя сказать, что Бурятия не готовилась к реформе. Готовилась. В преддверии перехода на новый механизм финансирования правительство республики утвердило методику расчета подушевых нормативов.
"Рассчитанный среднедушевой норматив на Республику Бурятия для оказания амбулаторно-поликлинической помощи составляет 83 рубля в месяц на человека. Это базовый норматив. С 1 марта он был проиндексирован и составляет сегодня около 89 рублей. При расчете подушевого норматива в конкретном муниципальном образовании используются два поправочных коэффициента — коэффициент территориальной дифференциации и коэффициент поло-возрастных затрат.
Например, в каждой поло-возрастной группе расходы на оказание медицинской помощи разные. В возрасте 18—35 лет обращений в поликлинические учреждения мало. И расходы на их лечение меньше, чем на детей и пожилых граждан, которые чаще обращаются к врачам. Была проделана большая работа", — отмечает исполнительный директор Бурятского территориального ФОМС.
Самый маленький подушевой норматив был определен для уланудэнских поликлиник. В среднем 69 рублей. А самый высокий в Баунтовском районе — 155 рублей в месяц на одного прикрепленного к поликлинике жителя.
— Раньше поликлиника ждала заболевшего пациента, то есть они работали только с больными — чтобы поставить диагноз, внести пациента в реестр, этот счет-реестр подать в страховую компанию и ждать от нее деньги. Получали деньги за заболевшее население. В новых условиях амбулаторно-поликлиническим учреждениям уже не выгодно гоняться за объемами оказанных медуслуг, — говорит Дамбинима Самбуев. — Сейчас поликлиники, работающие в системе ОМС, получают финансовые средства через страховые компании авансом, в начале месяца. И на имеющиеся деньги лечебно-профилактическое учреждение оказывает медпомощь.
Теперь поликлиники заинтересованы в том, чтобы люди меньше болели. Если пациент заболел, поликлиника должна оказать медицинскую помощь, это требует больше денег на лечение. Выгоднее направить средства на качественные профилактические мероприятия.
Ведь теперь в подушевой норматив входит все, чем живет поликлиника, — зарплата (в т.ч. "северные" и сельские надбавки), медикаменты, расходы на жилищно-коммунальные услуги и т.д.
В самом начале, чтобы определить численность граждан для прикрепления к поликлинике за основу взяли данные Госкомстата о количестве проживающих в том или ином муниципальном образовании.
Информацию дифференцировали согласно утвержденной методике. По данным ФОМСа, в Бурятии числится 959,9 тыс. человек, которым выданы страховые полисы. Все они автоматически прикреплены к лечебно-профилактическим учреждениям по месту постоянной прописки. Сегодня поликлиники начинают персонифицировать каждого гражданина, уточнять списки прикрепленных.
Уже есть прецеденты, когда поликлиники побуждают выходцев из сельских районов, которые живут в Улан-Удэ без прописки, откреплять свои страховые медполисы от сельской поликлиники и прикреплять к городской. Вообще, при новой системе может сложиться такая ситуация, что у поликлиник начнут оставаться неизрасходованные деньги. Их можно потратить на свои нужды. Поэтому при подушевом финансировании каждая душа на счету.
Подушевая несостыковка
В Окинском и Баунтовском районах перевод поликлиник на новую систему идет хуже всего. Вернее, сам перевод состоялся. Но итоги оказались неутешительными.
Приходящих подушевых денег медучреждениям не хватило. В поликлиниках грянул бюджетный кризис. Из средств текущего месяца поликлиники гасят долги предыдущего, но с каждым месяцем разрыв между доходами и расходами становится все больше. Долги начинают "наслаиваться" друг на друга. Четырехмесячным подушевым нормативом окинцы смогли покрыть расходы двух с половиной месяцев. Близится день, когда медучреждение окажется окончательно погребено под долгами.
— В прошлом году, при прежней системе финансирования, в Оке получили 29 млн. рублей, — говорит Дамбинима Самбуев. — В этом году, при нормативно-подушевом финансировании, планируется получение 26 млн. за год. Дефицит — 3 млн. рублей. По Баунтовскому району, если в прошлом году они получили на полное содержание своего учреждения 70 млн., то в этом году — 65 млн. Дефицит — 5 млн. При этом расходов меньше не стало. Львиная доля получаемых доходов уходит на выплату зарплаты и на ЖКХ. В этих двух районах поликлиники практически на сто процентов укомплектованы и врачами, и средним медицинским персоналом.
Доходы, конечно, будут индексироваться в зависимости от инфляции, но сути это не изменит. И как будет решена ситуация, пока никто не знает. Ясно одно — увеличивать подушевой норматив двум пострадавшим учреждениям не будут. Для этого надо пересматривать всю методику расчета нормативов. Президент Наговицын выступил против пересмотра методики. Поликлиникам остается или надеяться на помощь своих учредителей — районных властей, или приступить к увольнениям "лишних" медиков и снижению зарплаты оставшимся.
— Я выезжал в Окинский район, встречался с главой, с рабочей группой, созданной для решения вопроса. На сегодня бюджет района не располагает необходимыми финансовыми средствами. В Баунтовском районе аналогичная ситуация. Где взять деньги? ФОМС больше положенного дать не может, — отмечает наш собеседник.
Штат медиков тоже сильно не сократишь. Для отдаленных районов существуют лимиты, ниже которых никто не позволит опускаться.
— Поэтому там очень сложная ситуация в плане реструктуризации медучреждения ради оптимизации расходов. Тем не менее, проанализировав ситуацию, рабочая группа вносит предложение о сокращении в Оке коечного фонда с 72 до 47. Скорее всего, будут сокращаться круглосуточные посты. Что и как оптимизировать, будут решать сами окинцы. Но, думаю, что систему здравоохранения в Оке надо сохранять. Это же 800 километров от Улан-Удэ. Санитарная авиация туда не налетается. До соседней поликлиники, где можно получить квалифицированную помощь, в Тунке, — 280 километров. И это горная дорога... — говорит Дамбинима Самбуев.
В Окинском и Баунтовском районах думают, как "вписаться" в подушевые деньги. Одним из способов, скорее всего, станут манипуляции с утверждением и нормированием объема работы медиков.
В районах пока еще не умерла надежда на финансовую помощь республиканского бюджета. Республиканские власти, ведающие дотациями районам, пока не приняли окончательного политического решения по этому поводу. Не исключено, что на очередной сессии Народного Хурала острый вопрос поднимут депутаты от этих двух районов.