Общество
24.01.2022 в 11:44
Страховая разъяснит
Юрист помогла разобраться в нюансах ОМС
Текст: Газета
«Моей знакомой понадобилась операция. Врачи предупредили: стандартная операция по полису ОМС, то есть бесплатно, будет очень травматичной, а вот если заключить договор о платных медуслугах, то операцию проведут эндоскопическим методом, с минимальным хирургическим вмешательством. Почему так? Ведь страховая компания им тоже платит? Объясните, пожалуйста».
Без подписи.
Отвечает юрист Елена Федорова:
— У каждого россиянина есть персональный защитник его прав при получении медпомощи в рамках ОМС (обязательного медстрахования) — это страховая медицинская компания, выдавшая полис ОМС. Сейчас у специалистов страховых компаний широкий набор полномочий, который позволяет бесплатно помогать пациентам в решении самых разных проблем. Нужно позвонить по телефону, указанному на медполисе. Эксперты могут уточнить возможности оплаты эндоскопических операций по ОМС и связаться с руководством клиники. Часто бывает, что дату госпитализации согласуют быстро и проводят операцию бесплатно современными малотравматичными методами. Списки анализов, процедур, методов лечения, расходных материалов и т. п., положенных пациенту в рамках ОМС, утверждены законодательством, но документов много, и самому разобраться в них непросто. Поэтому в любом случае, когда вам предлагают «более современный»/качественный/менее болезненный и т. п. метод за плату, уверяя, что в ОМС это не входит, сразу же звоните своему медицинскому страховщику, чтобы он уточнил: так ли это.
— Что делать, если диагностика нужна срочно, а врачи разводят руками: «диагностический аппарат сломан, сдан в ремонт, ждите»?
— На практике нередко встречаются ситуации, когда единственный врачс-пециалист (инфекционист, эндокринолог и т. д.) заболел, реактивы для определенных анализов закончились, а аппарат для обследований сломался. Запомните: во всех этих случаях вас обязаны бесплатно направить в другое ближайшее медучреждение, где есть то, что вам требуется. Если направление не выдают — сразу звоните своему страховщику по ОМС.
— Что делать, если я не хочу оперироваться в Улан-Удэ, а хочу поехать в Москву или другую клинику в другом регионе?
— Если нужно планово лечь в больницу в другом городе или же пройти высокоточное обследование, которое не проводят в клиниках по месту проживания, необходимо получить направление от врача. Оно выдается только по показаниям, может потребоваться решение комиссии.
Чтобы получить направление на лечение по ОМС в другой город, необходимо:
— посетить лечащего врача;
— пройти обследование;
— прийти на повторный прием, чтобы услышать результаты и получить направление на лечение в другой город (если будут показания).
Пациент имеет право на выбор не только города, но и медицинской организации, соответствующей профилю его заболевания (ФЗ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», глава 4 ст. 19), ФЗ от 29.11.2010 № 326ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.07.2018), глава 4 ст. 16).
В рамках закона об ОМС вы имеете право выбирать любое медицинское учреждение, расположенное на территории Российской Федерации.
Затем нужно связаться с клиникой, где будет происходить лечение или обследование, узнать все условия.
К назначенной дате необходимо прибыть в другой город для прохождения диагностики и госпитализации. С собой взять направление, полис ОМС, паспорт, а также личные вещи.
— Что такое квота на операцию?
— Квота — это деньги на операцию от государства. Все граждане РФ имеют право получить квоту (ст. 34 Закона № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
Деньгами квоты не выдают: вместо этого минздрав в начале каждого года распределяет их по клиникам. Поэтому получить квоту — это значит получить направление на операцию в клинику, которая будет лечить вас за счет квотных средств. В России 139 клиник, которые имеют право лечить по квоте.
Получить квоту можно только на высокотехнологичную медицинскую помощь, ВМП, которую не покрывает полис обязательного медицинского страхования. Например, нет квот на удаление аппендикса — это сделают бесплатно по полису ОМС. А если речь про операцию на сердце, то сперва придется получить квоту.
Список процедур и операций, по которым положены квоты, каждый год обновляют. Квоты выделяют на плановые операции. Пока не очень понятно, как все работает, если для спасения жизни пациента нужна ВМП, не включенная в ОМС. С одной стороны, медицинские юристы на форумах разъясняют, что система устроена просто: нет квоты — нет операции. С другой — по закону клиники обязаны оказывать экстренную медпомощь бесплатно.
На своем сайте минздрав описывает, как выглядит процесс получения квоты. Для этого нужно пройти три комиссии: в направляющем медучреждении, в минздраве и в клинике, где пройдет операция.
Без подписи.
Отвечает юрист Елена Федорова:
— У каждого россиянина есть персональный защитник его прав при получении медпомощи в рамках ОМС (обязательного медстрахования) — это страховая медицинская компания, выдавшая полис ОМС. Сейчас у специалистов страховых компаний широкий набор полномочий, который позволяет бесплатно помогать пациентам в решении самых разных проблем. Нужно позвонить по телефону, указанному на медполисе. Эксперты могут уточнить возможности оплаты эндоскопических операций по ОМС и связаться с руководством клиники. Часто бывает, что дату госпитализации согласуют быстро и проводят операцию бесплатно современными малотравматичными методами. Списки анализов, процедур, методов лечения, расходных материалов и т. п., положенных пациенту в рамках ОМС, утверждены законодательством, но документов много, и самому разобраться в них непросто. Поэтому в любом случае, когда вам предлагают «более современный»/качественный/менее болезненный и т. п. метод за плату, уверяя, что в ОМС это не входит, сразу же звоните своему медицинскому страховщику, чтобы он уточнил: так ли это.
— Что делать, если диагностика нужна срочно, а врачи разводят руками: «диагностический аппарат сломан, сдан в ремонт, ждите»?
— На практике нередко встречаются ситуации, когда единственный врачс-пециалист (инфекционист, эндокринолог и т. д.) заболел, реактивы для определенных анализов закончились, а аппарат для обследований сломался. Запомните: во всех этих случаях вас обязаны бесплатно направить в другое ближайшее медучреждение, где есть то, что вам требуется. Если направление не выдают — сразу звоните своему страховщику по ОМС.
— Что делать, если я не хочу оперироваться в Улан-Удэ, а хочу поехать в Москву или другую клинику в другом регионе?
— Если нужно планово лечь в больницу в другом городе или же пройти высокоточное обследование, которое не проводят в клиниках по месту проживания, необходимо получить направление от врача. Оно выдается только по показаниям, может потребоваться решение комиссии.
Чтобы получить направление на лечение по ОМС в другой город, необходимо:
— посетить лечащего врача;
— пройти обследование;
— прийти на повторный прием, чтобы услышать результаты и получить направление на лечение в другой город (если будут показания).
Пациент имеет право на выбор не только города, но и медицинской организации, соответствующей профилю его заболевания (ФЗ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», глава 4 ст. 19), ФЗ от 29.11.2010 № 326ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.07.2018), глава 4 ст. 16).
В рамках закона об ОМС вы имеете право выбирать любое медицинское учреждение, расположенное на территории Российской Федерации.
Затем нужно связаться с клиникой, где будет происходить лечение или обследование, узнать все условия.
К назначенной дате необходимо прибыть в другой город для прохождения диагностики и госпитализации. С собой взять направление, полис ОМС, паспорт, а также личные вещи.
— Что такое квота на операцию?
— Квота — это деньги на операцию от государства. Все граждане РФ имеют право получить квоту (ст. 34 Закона № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
Деньгами квоты не выдают: вместо этого минздрав в начале каждого года распределяет их по клиникам. Поэтому получить квоту — это значит получить направление на операцию в клинику, которая будет лечить вас за счет квотных средств. В России 139 клиник, которые имеют право лечить по квоте.
Получить квоту можно только на высокотехнологичную медицинскую помощь, ВМП, которую не покрывает полис обязательного медицинского страхования. Например, нет квот на удаление аппендикса — это сделают бесплатно по полису ОМС. А если речь про операцию на сердце, то сперва придется получить квоту.
Список процедур и операций, по которым положены квоты, каждый год обновляют. Квоты выделяют на плановые операции. Пока не очень понятно, как все работает, если для спасения жизни пациента нужна ВМП, не включенная в ОМС. С одной стороны, медицинские юристы на форумах разъясняют, что система устроена просто: нет квоты — нет операции. С другой — по закону клиники обязаны оказывать экстренную медпомощь бесплатно.
На своем сайте минздрав описывает, как выглядит процесс получения квоты. Для этого нужно пройти три комиссии: в направляющем медучреждении, в минздраве и в клинике, где пройдет операция.
Теги
справбюро